尿液液基细胞学识别HGUC的前提条件——认识退变细胞

对于退变细胞的认识，是第二版尿液巴黎报告系统（TPS）的重要改变内容，最为完整的描述放到了高级别尿路上皮癌（HGUC）这个章节，原文如下：

【资料图】

细胞退行性变化，就是我们通常说的细胞退变，在尿液标本中是最容易观察到的，因为尿路上皮细胞脱落以后，即使没有排出体外，浸泡在尿液里也会开始发生退变。

退变的细胞有一系列形态学的改变，与HGUC有不少重叠之处，例如核浆比增高，核增大，核深染。所以TPS不建议将退变细胞列入任何判读类别，也就是说单独的退变细胞没有诊断价值。我们先看看书本上给的配图，是不是很容易区分出退变细胞。

说实话，这两幅图我放大以后根据译文仔细琢磨，还是不敢确定自己的理解是否正确，用第一张图放大来分析，我是这么认为的：

红色箭头所示为退变细胞，表现为胞浆空泡化，核的形状不规则；绿色箭头所示也为退变细胞，变现为核深染，核膜轻度不规则；黄色箭头表现为核膜极度不规则。那么，蓝色圈里的细胞，也是退变以后无法进行判读吗？我个人觉得蓝色圈里的细胞，要考虑HGUC的判读。无论我个人理解对错，对于退变细胞的认识，是尿液细胞学准确判读HGUC的前提条件。

第二版TPS对于退变细胞的描述，我感觉过于宽泛，缺少细节方面的说明。如开始截图文字所描述，退变细胞具有：细胞形态不完整，核膜不规则以及核染色质保存不良几个特点。这些归纳缺少更加详细的解释，配图又似是而非。我尝试按着自己的理解，来说明退变细胞的形态特征以及观察要点。

第1点：细胞有无退变，核染色质最有说服力。引起细胞退变的因素很多，但是细胞核被胞浆包裹，有一定的抵抗能力，并且有核膜这最后一道防线，核内物质相对会保存完好。核染色质的分布状态，本身也反映了细胞的状态：细颗粒均匀分布的时候是正常；颗粒增粗但是分布均匀，常为反应性改变；粗颗粒分布不均匀则考虑肿瘤。细胞退变以后，核染色质的表现是凝集成团成块，失去颗粒感，均质化，此时可以深染，也可以淡染。

红色圈里的细胞，是退变细胞，无论核浆比高低，上面的淡染，下面的浓染，只要核染色质表现为均匀一片，就可以考虑退变导致，这种表现是相对早期的变化。

图片放大，仔细观察，黄色圈里的细胞，是退变状态逐步进展。均质的核染色质会往核膜边上边集，有时候会分为几大块贴在核膜上。左边黄色圈里的细胞有边集现象，右边黄色圈里的细胞边集以后，凝集成几块。感觉左边那个表现更为靠近退变前期一点。

退变的细胞核染色质边集后，核膜破坏，消失。成团成块的核染色质崩解，刚开始聚集位置靠中间，逐渐散开，最后完全溶解。这个视野中有些没有细胞核的胞浆碎片，都是退变的细胞，只是我们看不到核而已。

第2点：退变细胞如果数量很多，各个阶段的形态都可见，要考虑是肿瘤细胞的退变。此时需要寻找更多的视野或者重新取材制片，寻找完全符合HGUC判读标准的细胞进行确诊。由于正常状态下，中间层尿路上皮不容易脱落，所以即使有些退变改变，也难以见到各个阶段的完美呈现。肿瘤状态时，细胞大量脱落，时间不等，退变程度也就显得有梯度。

图中的细胞几乎都有退变，但这样的病例不能对这些退变细胞视而不见，要仔细寻找保存形态完好的细胞，找不到也至少报告到AUC或者SHGUC，规范取材，再次送检是最好的处理方式。

第3点：HGUC病例中，一定可以找到退变的细胞，此时退变细胞也是个很好的内对照，可以帮助我们更有把握地确诊HGUC。能够确诊HGUC的病例，核染色质粗颗粒分布不均，核膜不规则，是最有价值的诊断依据。

上图背景中有不少退变细胞，仔细观察圈中这些保存完好的细胞，核的异型性表现为粗颗粒的核染色质以及不规则的核型。对比之下，诊断很清晰。

总结如下：只有认识正常，才能识别异常；只有认识退变，才能鉴别异常。